New Patient Form Spanish

Patient Information Form (Spanish Adult)

  • Información del paciente – Adulto

    Nos gustaría darle la bienvenida a nuestra oficina. Para proporcionar el mejor servicio posible, le pedimos que complete esta forma lo más completo posible. Gracias por su cooperación.
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  • Información de su seguro principal

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  • Información de su seguro secundario

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  • Historial médica

  • Historia dental

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  • Firma

    Entiendo que la información que proporcioné es correcta, que yo sepa, que se mantendrá en la más estricta confidencialidad y es mi responsabilidad informar a esta oficina de cualquier cambio en mi estado médico. Doy mi consentimiento para que el médico me examine. Por la presente autorizo la divulgación de cualquier información relacionada con reclamos de seguro y autorizo el pago de cualquier beneficio de seguro.
  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • AVISO HIPAA DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

    Este aviso describe cómo se puede usar y divulgar la información médica sobre usted y cómo puede tener acceso a esta información. Revíselo cuidadosamente y haga las preguntas que tenga.Le pediremos que firme el reverso de este formulario antes de comenzar cualquier tratamiento. Su información de salud protegida (es decir, información individualmente identificable, como nombres, fechas, números de teléfono / fax, direcciones de correo electrónico, domicilios, números de seguro social y datos demográficos) puede ser utilizada o divulgada por nosotros en uno o más de los siguientes aspectos : 1. A otros proveedores de atención médica (por ejemplo, su dentista general, cirujano oral, etc.) en relación con la prestación de tratamiento de ortodoncia para usted (es decir, para determinar los resultados de limpiezas, cirugía, etc.); 2. A terceros pagadores o cónyuges (es decir, compañías de seguros, empleadores con reembolso directo, administradores de cuentas de gastos flexibles, etc.) para obtener el pago de su cuenta (es decir, para determinar beneficios, fechas de pago, etc.) ; 3. A los organismos de certificación, autorización y acreditación (es decir, la Junta Estadounidense de Ortodoncia, juntas dentales estatales, etc.) en relación con la obtención de certificación, licencia o acreditación; 4. Internamente, a todos los miembros del personal que tengan algún rol en su tratamiento; 5. A otros pacientes y terceros que puedan ver o escuchar por casualidad divulgaciones incidentales sobre su tratamiento, programación, etc. 6. A su familia y amigos cercanos involucrados en su tratamiento; y / o; 7. Podemos ponernos en contacto con usted para proporcionar recordatorios de citas o información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud que puedan interesarle. Cualquier otro uso o divulgación de su información de salud protegida se realizará solo después de obtener su autorización por escrito, que usted tiene el derecho de revocar. Bajo las nuevas reglas de privacidad, usted tiene derecho a: 1. Solicitar restricciones sobre el uso y la divulgación de su información de salud protegida; 2. Solicitar comunicación confidencial de su información de salud protegida; 3. Inspeccione y obtenga copias de su información de salud protegida preguntándonos; 4. Modificar o modificar su información de salud protegida en ciertas circunstancias; 5. Recibir un informe de ciertas divulgaciones hechas por nosotros de su información de salud protegida; y, usted puede, sin riesgo de represalias, presentar una queja con respecto a cualquier violación por nuestra parte de sus derechos de privacidad (enviando consultas a nuestra Persona de Contacto de Privacidad a nuestra oficina) o al Secretario de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos ( que debe ser presentada dentro de los 180 días de la violación). Tenemos los siguientes deberes bajo las reglas de privacidad: 1. Por ley, para mantener la privacidad de la información de salud protegida y para proporcionarle este aviso que establece nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a dicha información; 2. Atenerse a los términos de nuestro Aviso de privacidad que está actualmente en vigencia; y, 3. Asesorarlo sobre nuestro derecho a cambiar los términos de este Aviso de Privacidad y hacer que las nuevas disposiciones de aviso entren en vigencia para toda la información de salud protegida que mantenemos, y que si lo hacemos, le proporcionaremos una copia del documento revisado. Aviso de Privacidad. Tenga en cuenta que no estamos obligados a: 1. Respete cualquier solicitud suya para restringir el uso o la divulgación de su información de salud protegida; 2. Modificar su información de salud protegida si, por ejemplo, es precisa y completa; o, 3. Proporcione una atmósfera que sea totalmente libre de la posibilidad de que su información protegida de salud pueda ser escuchada casualmente por otros pacientes y terceros. Este aviso de privacidad entra en vigencia a partir de la fecha de envío de este formulario. Si tiene alguna pregunta sobre la información en este Aviso, pregúntele a la Dra. Ana Castilla antes de enviarla. Gracias.
    Reconozco que he recibido una copia del Aviso de prácticas de privacidad de esta oficina.
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